提要

《2025 年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，“十四五”时期全国医保系统追回医保基金 1181.98 亿元，协议处理定点医药机构 187.96 万家。国家医保局积极维护医保基金安全：严格执法，形成“不敢骗”的高压态势，如开展专项整治、飞行检查等，今年 1 - 6 月国家飞检覆盖多地，查处违法违规金额 11.6 亿元，还开展多项专项治理；技术赋能，织密“不能骗”的天罗地网，创新监管方式，强化大数据赋能，发布智能监管“两库”规则，“十四五”时期智能监管成效显著；系统治理，健全“不想骗”的长效机制，聚焦七大机制构建长效监管格局，推进行业自律、落实“监管到人”等。目前医保基金安全仍面临挑战，需长期高压监管、行业自律、部门协同和全社会共治筑牢安全防线。【延安市医疗保障局链接】

数据眼

从商业银行授信业务角度看，医保行业呈现出多方面特点与机遇。“十四五”时期，全国医保系统共追回医保基金1181.98亿元，协议处理定点医药机构187.96万家，今年1 - 6月，国家飞检查处涉嫌违法违规金额11.6亿元，上半年320种重点监测易倒卖回流药品医保支出比2025年减少192亿元，同比下降20%。这些数据表明医保行业监管已取得显著成果，违法违规行为得到有力遏制，行业规范度不断提升，为商业银行向医保相关企业授信提供了良好的市场环境，降低了违约风险。 在监管技术方面，“十四五”时期，医保智能监管事前提醒2.49亿人次，提醒金额419.38亿元，事中拒付82.68亿元，截至6月30日，全国定点医药机构事前提醒系统接入率已达到71%。这体现出医保行业监管手段不断创新和升级，智能化程度较高，能有效防范内部风险。对于商业银行而言，与这类具备先进风险管理能力的行业企业合作，风险可控性更强。 从行业治理机制来看，“十四五”时期全国共发放举报奖励4637人次，奖励金额859.81万元，这反映出医保行业注重社会监督和行业自律，形成了健全的长效机制。这种良好的行业生态有助于稳定企业经营，商业银行对医保相关企业授信的安全性和可持续性更有保障。 不过，医保基金安全运行仍面临诸多挑战，基金跑冒滴漏问题尚未彻底根治，欺诈骗保时有发生，随着医保参保覆盖面扩大、保障待遇水平提升、医保支付方式改革推进，基金使用主体日益多元，资金流转链条不断延伸，加大了医保基金风险防控难度。商业银行在授信时，要充分考虑这些潜在风险，加强对企业信用评估、资金流向监控等环节的管理，制定合理的授信策略，确保信贷资金安全。